| 受講の目的を選択してください（複数選択可）必須 |
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| 現在まで強度行動障害支援や行動援護の経験はありますか必須 |
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| 現在お持ちの資格について該当するものにチェックをお願いします（複数選択可）必須 |
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| この講座をどちらでお知りになりましたか（複数選択可） |
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| この講座の受講を決めたポイントはどこですか（複数選択可） |
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| 受講する上での不安や配慮等、希望されることがあればご記入ください |
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| 受講料 納入方法必須 |
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| 受講料 納入予定日必須 |
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| 今後、当センターで開講される講座について、ご案内を希望される方チェックをお願いします必須 |
| 介護福祉士実務者研修(通信)・同行援護従業者養成研修(通信)・行動援護従業者養成講座・介護福祉士国家試験対策模擬試験など
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| 同意いただける方はチェックをお願いします必須 |
| 受講において、募集要項にある遵守すべき事項に同意し、申し込みいたします。
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